鑑別診断
下記のように多岐にわたる
心臓疾患：急性冠症候群（心筋梗塞、狭心症）、心筋炎、心筋症、頻脈性不整脈、急性心不全、高血圧性緊急症、大動脈弁狭窄症、たこつぼ症候群、冠攣縮、心臓外傷
大血管疾患：急性大動脈解離、症候性大動脈瘤、脳卒中
肺疾患：急性肺塞栓症、気胸（緊張性）、気管支炎、肺炎、胸膜炎、肺癌
消化器疾患：逆流性食道炎、食道痙攣、消化性潰瘍、胃炎、胆嚢炎、胆石、膵炎、食道破裂
整形外科疾患：骨格筋障害、胸部外傷、筋障害、肋軟骨炎、頚椎病変、肋間神経痛
その他：不安神経症、帯状疱疹、貧血、高体温、甲状腺機能亢進症、筋炎、血液粘土の増加
[日本循環器学会, 2018]
初期対応
①バイタル、心電図
②CPAに備える（モニター、除細動器、救急カート、点滴ルート確保）
急性冠症候群の可能性
心電図再検、トロポニンT、循環器内科緊急コンサルト
塩酸モルヒネ（2-5mg iv）、酸素（SpO2 94%以下のとき）、ニトログリセリン 1T、アスピリン 300mg
狭心症を疑う
A: age 65歳以上
A: angina 重症、24時間以内に1時間以上が２回以上
A: aspirin アスピリン内服歴 7日以内の内服
B: biomarker 発症12時間以降のトロポニンT上昇
C: cardiac risk 「DM、HT、脂質異常、6w以内の喫煙、１等身以内の家族歴」のうち３つ
D: diagnosis 既知の狭窄、既往歴
E: ECG change 虚血を疑う心電図変化
3点以上で狭心症の可能性あり、循環器内科にコンサルト
大動脈解離
突然、胸あるいは背中に杭が刺さるような激痛。冬場、午前中に多い。
「痛みが移動する」ことがある
検査：胸部Xp、心臓エコー、造影CT
所見：大動脈痛、上縦隔拡大（8 cm以上）、血圧の左右差（3つが陰性で感度 96%）
スタンフォードA型（上行大動脈に解離）：緊急手術の適応
スタンフォードB型（上行大動脈に解離がない）：収縮期血圧 100～120mmHg以下、場合により手術
治療：
モルヒネ®（1A = 10mg/1mL）2-4 mg iv 適宜追加
ペルジピン® （1A = 10mg/10mL ）5 A原液
1.5～3.0 mL/時で開始（体重 50 kgで0.5～1.0 μg/kg/分）適宜増減
肺血栓塞栓症（肺塞栓症）
塞栓源の90%以上は下肢または骨盤内静脈
突然発症
説明のつかない頻呼吸、低酸素、頻脈
検査
A-aDO2開大、呼吸性アルカローシス
Dダイマー（0.5 μg/mL以上で感度 95%）
造影CT
治療
ヘパリン（ヘパリンNa® 2A [10000 U, 10 mL] + 生食 40 mL ⇒ 200 U/mL）
導入 80 U/kg iv（体重 50 kg で 4000 U）
持続 18 U/kg/h（体重 50 kg で 900 U/h） （目標 APTT 1.5～2.5）
気胸
緊張性気胸では、胸部Xpなどの時間もなく、胸腔ドレナージなどの脱気が必要
気胸の項目参照
文献
日本循環器学会. 急性冠症候群ガイドライン 2018年改訂版
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